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A sepse é uma emergência médica causada pela disfunção de órgãos resultante de uma resposta desregulada do hospedeiro frente a uma infecção.

A identificação e tratamento precoces de sepse e de choque séptico são essenciais para melhorar os desfechos clínicos.

O problema é que identificar esses casos pode ser desafiador devido à apresentação clínica muito variável.

Trouxe neste artigo um resumo de como classificar e fazer o diagnóstico clinico-laboratorial de sepse.

O que é sepse

A sepse é uma resposta sistêmica desregulada do hospedeiro a micro-organismos com alto risco de morte.

Ela é avaliada com vários dados laboratoriais, incluindo diferentes biomarcadores essenciais para:

• Diagnóstico
• Reconhecimento precoce de gravidade
• Estratificação de risco
• Prognóstico
• Administração de antibióticos

O manejo inicial de um paciente com suspeita de sepse inclui:

• Procura e controle da fonte da infecção
• Verificação da gravidade
• Prevenção e tratamento da hipotensão
• Fluidos intravenosos
• Vasopressores
• Antibióticos

Os exames laboratoriais solicitados para um paciente com suspeita de sepse incluem:

• Hemograma
• Lactato sérico
• Procalcitonina
• Proteína C reativa
• Eletrólitos séricos
• Gasometria arterial
• Testes de função renal
• Testes de função hepática

O choque séptico é uma subclassificação da sepse quando há profundas anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas associadas com elevada mortalidade.

As fontes mais comuns de infecção que levam à sepse são pneumonia bacteriana e infecções do trato urinário.

Algumas infecções virais, como gripe e Covid-19, e fúngicas, como candidíase, também pode levar a um quadro de sepse.

Sistemas de classificação da sepse

Várias ferramentas de triagem são usadas para a sua classificação. 

A maioria utiliza critérios que incorporam exame clínico, sinais vitais e dados laboratoriais.

Dentre os sistemas de classificação mais utilizados estão:

• SIRS = síndrome de resposta inflamatória sistêmica
• SOFA = avaliação sequencial de falência de órgãos
• SOFA rápido (qSOFA)

Os critérios para SIRS são:

• Temperatura: > 38 °C ou < 36 °C
• FC: > 90 bpm
• FR: > 20 mrm ou PaCO2 < 32 mmHg
• Leucócitos: > 12.000/μL ou < 4.000/μL ou > 10% de granulócitos imaturos

Se o paciente apresentar dois ou mais desses critérios deverá ser submetido a investigações adicionais.

Os critérios qSOFA são três:

• FR: ≥ 22 mrm
• PA sistólica: ≤ 100 mmHg
• Status mental alterado (escala de coma de Glasgow < 15)

Se o paciente apresentar dois ou mais desses critérios deverá ser submetido a investigações adicionais.

O escore SOFA, que varia de 0 a 4, é mais detalhado, robusto e exige mais exames laboratoriais. Ele também tem valor prognóstico e terapêutico.

Nele são avaliados os seguintes parâmetros:

• PaO2/FiO2
• Plaquetas
• Bilirrubina
• Creatinina
• Débito urinário
• Pressão arterial média/vasopressor
• Escala de coma de Glasgow

Quanto maior o escore, ou quando ele aumenta, maior é a taxa de mortalidade.

Você pode encontrar calculadoras online, como esta, para determinar o escore SOFA.

Aspectos laboratoriais

HEMOGRAMA

Leucócitos

A contagem de leucócitos sempre foi parte integral da avaliação de sepse.

Antigamente esse parâmetro era utilizado como critério de diagnóstico. Porém, atualmente os leucócitos são usados como uma ferramenta de triagem de sepse, não de diagnóstico.

Geralmente, a leucocitose é usada como indicativo de infecção. Porém, pode haver também leucopenia e muitos pacientes com bacteremia podem ter a leucometria normal.

O desvio à esquerda, representado pelos granulócitos imaturos, apresenta baixa sensibilidade mas alta especificidade para infecção.

Um aumento da razão neutrófilo/linfócito (NRL) tem sido proposto para indicar sepse.

Plaquetas

Como as plaquetas são reagentes de fase aguda, tanto trombocitose quanto trombocitopenia podem ser encontrados na infecção.

Devido ao consumo de plaquetas (inflamação e dano endotelial), a trombocitopenia é frequentemente vista em pacientes com sepse e choque séptico.

A trombocitopenia é um preditor de mortalidade aumentada na sepse e faz parte dos critérios SOFA.

BIOQUÍMICA

Creatinina sérica

A dosagem de creatinina é um importante marcador para detectar dano renal.

Os mediadores inflamatórios liberados na sepse diminuem a taxa metabólica levando a uma produção muscular de creatinina diminuída e também a conversão de creatina no fígado.

Esse processo tem sido descrito como a base do porquê mínimos aumentos na creatinina sérica estão associados com aumento significativo da mortalidade nesses pacientes.

Bilirrubina

A hiperbilirrubinemia é considerada um evento tardio em pacientes críticos com sepse.

Na sepse, essa o aumento da bilirrubina pode ser devido a colestase induzida por sepse, hemólise e dano hepatocelular direto, resultando em disfunção hepática.

O excesso de bilirrubina aumenta o estresse oxidativo que promove hemólise e perpetua a resposta inflamatória sistêmica.

Lactato sérico

O lactato sérico é usado como um marcador sensível para detectar choque séptico.

O choque séptico pode ser diagnosticado usando dois critérios: hipotensão persistente (mesmo usando vasopressores) ou lactato sérico acima de 2,0 mmol/L.

OUTROS MARCADORES

A proteína C reativa e a procalcitonina são excelentes biomarcadores para avaliação de quadros de sepse.

Por isso, confira a seguir três outros artigos que escrevi sobre esse tema:

- Procalcitonina na Prática Clínica: Diagnóstico e Monitoramento de Infecções

- Tudo o que um biomédico precisa saber sobre a Proteína C reativa

- PCR ou PCT: qual escolher para avaliar infecção bacteriana?

Referências

The qSOFA score - qsofa.org. Acesso em 27 de setembro de 2024.

Fulton II MR, Zubair M, Taghavi S. Laboratory Evaluation of Sepsis. [Updated 2023 Aug 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.

Singer, Mervyn et al. “The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).” JAMA vol. 315,8 (2016): 801-10. doi:10.1001/jama.2016.0287

Joseph D Forrester. Sepse e choque séptico. Manual MSD. Acesso em 27 de setembro de 2024.